Nieuw account aanmaken

Toekomstige login-gegevens

De velden met een * zijn verplichte velden.

E-mailadres*

Voer a.u.b. een geldig e-mailadres in

Wachtwoord*

Tenminste:: 6 tekens

Ik stem toe dat mijn gegevens permanent worden gebruikt voor het klantaccount. Intrekking van mijn toestemming is te allen tijde mogelijk met werking in de toekomst.*

Gegevens voor uw factuur

Aanhef*

Titel

Voornaam*

Achternaam*

Firma/praktijk

Beroepsgroep

Straat*

Nummer:*

Postcode*

Plaats*

Land*

Telefoon

Fax

btw-nummer

Uw btw-id wordt gecontroleerd... Uw invoer is ongeldig en zal niet worden genoteerd. Uw btw-id is geldig Uw btw-id wordt later gecontroleerd. Uw btw-id komt niet overeen met uw land van facturering. Uw factuuradres ligt niet in de EU Uw fiscaal nummer wordt vermeld op de factuur

De invoer is niet verplicht (alleen voor zelfstandige beroepsbeoefenaren)

Deurcode

Hier kunt u een deurcode voor de bezorgservice opgeven.

Netnummer

Mobiele telefoon

Wij zullen u informeren over de status van uw levering via SMS.

Gegevens voor het afrekenen van spreekuurbenodigdheden

Artsnummer

Even geduld a.u.b. De LANR is ongeldig!

Praktijkvestigingsnummer

Even geduld a.u.b. De BSNR is ongeldig!

Praktijkbenodigdheden (voor Duitse klanten) voortaan kosteloos op recept bestellen

Nieuwsbrief

Ik wil graag geïnformeerd worden over toekomstige kortingen, nieuws en acties. Afmelden kan aan het einde van elke e-mail.

Nieuwsbrief humane geneeskunde

U kunt te allen tijde van gedachten veranderen door te klikken op de afmeldlink onderaan elke nieuwsbrief die u van ons ontvangt, of door contact met ons op te nemen via info@praxisdienst.de. Wij zullen uw gegevens met aandacht en respect behandelen. Meer informatie over ons privacybeleid vindt u op onze website. Door hieronder te klikken gaat u ermee akkoord dat wij uw informatie mogen verwerken in overeenstemming met deze voorwaarden. De vermelding van de aanhef, voor- en achternaam is vrijwillig; wij gebruiken deze gegevens voor een persoonlijkere aanspreekvorm.

Wij gebruiken MailChimp als platform voor marketing-automatisering. Door voor het inzenden van dit formulier hieronder te klikken bevestigt u dat de door u verstrekte informatie zal worden doorgezonden naar MailChimp voor verwerking overeenkomstig hun privacyrichtlijnen en voorwaarden.